Диагностика и купирование острого коронАрного синдрома на догоспитальном этапе

Мария Дмитриевна Серикова

Научные руководители: к.м.н., Евгения Ивановна Томшинская, Елена Константиновна Моисеева

Областное государственное автономное профессиональное образовательное учреждение «Старооскольский медицинский колледж», город Старый Оскол, Российская Федерация

Предметно-цикловая комиссия Акушерства и хирургии

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре причин смертности населения Российской Федерации, при этом вклад инфаркта миокарда остается лидирующим. В клинической практике догоспитального этапа принято диагностировать острый коронарный синдром (ОКС), как состояние объединяющее инфаркт миокарда с/без подъема интервала ST и нестабильную стенокардию на основе сложности дифференциации при ограниченности времени, диагностических возможностей и общности компонентов неотложной терапевтической тактики. 

Адекватность оказания неотложной помощи с первых минут заболевания во многом определяет течение, исход, прогноз заболевания с широким диапазоном возможных вариантов от полного восстановления трудоспособности до развития летального исхода.   

Целью нашей работы явилось изучение клинико-эпидемиологических аспектов ОКС на догоспитальном этапе для разработки скрининговых мероприятий по выявлению группы риска по ОКС.

Для достижения поставленной цели представлялось целесообразным решить следующие задачи:

• Изучить частоту и структуру вызовов по поводу ОКС,
• Дать клинико-демографическую характеристику пациентов с ОКС,
• Оценить характер оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе,
• Разработать тест-анкету для скрининга населения с высоким риском ОКС.

Объектом исследования являлась медицинская документация МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи», МБУЗ «Городская больница №1» г. Старый Оскол, население г. Старый Оскол.

Для решения поставленных задач использованы клинико-статистические, аналитические и социологические методы исследования.

Как показали результаты исследования, в спектре причин для вызова бригады скорой помощи кардиологическая патология занимает ведущее место, а в структуре кардиологической патологии ОКС является безусловным лидером. Частота вызовов по поводу ОКС по данным обращаемости в МБУЗ «Станция скорой медицинской помощи» составила 3,99‰.

Анализ электрокардиографических характеристик пациентов с подозрением на ОКС показал, что доля ОКС без подъема сегмента ST составляла  48%,  ОКС с подъемом сегмента ST -  39%, 13% приходилось  на неуточненный (неподтвержденный) диагноз ОКС.

В качестве пациентов бригад скорой медицинской помощи мужчины (60%) встречались в полтора раза чаще, чем женщины (40%).

Исследовательский интерес представляли гендерные возрастные характеристики пациентов, при этом установлено, что средний возраст мужчин, обратившихся по поводу ОКС, примерно на 10 лет ниже возраста женщин. Женщины в возрасте до 40 лет достоверно реже мужчин этого возраста обращаются за медицинской помощью по поводу ОКС. Подтвержденный диагноз ОКС в средневозрастном периоде (30-60 лет) в 4 раза чаще выставлялся пациентам мужского пола, в то время как среди лиц 60 лет и старше   наблюдалась обратная ситуация, ОКС -  в 2 раза чаще выставлялся лицам женского пола.  Изучение гендерных возрастных особенностей электрокардиографических характеристик показало, что ОКС с подъемом сегмента ST встречалось у мужчин в молодом и среднем возрасте в 2 раза чаще, чем у женщин.  Подобные демографические различия косвенно свидетельствуют о тенденции раннего начала, прогрессирующего течения ОКС, приводящего к опережающей смертности мужчин в трудоспособном возрасте.

  Основными параметрами оценки качества оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном этапе является точность и быстрота постановки диагноза, и как следствие выбор адекватной тактики оказания неотложной помощи.

Успех догоспитального этапа и клинический прогноз при ОКС напрямую зависит от времени обращения пациента в службу скорой помощи. В 63.3% случаев пациенты вызывали бригаду скорой помощи в срок до 3-х часов с момента начала первых симптомов приступа, еще 12.1% пациентов – в срок от 3до 6 часов. Обращает внимание наличие пациентов (13.3%), для которых было характерно очень позднее обращение – спустя 24 часа после появления первых симптомов. В числе факторов, значимо определявших позднее обращение, имели место – профессиональная занятость и страх потерять работу при необходимости длительного лечения, наличие сопутствующих заболеваний, маскирующих кардиологическую патологию.

Для оценки диагностических возможностей и целесообразности проведения экспресс-теста на Тропонин, характера оказанной помощи пациентам с ОКС были отобраны карты вызовов пациентов с диагнозом ОКС, имеющих подъем сегмента ST на ЭКГ. Тест на уровень тропонина среди пациентов, которым была показана тромболитическая терапия, проводился в 36%, тест в 100% случаев был отрицательным, несмотря на характерную клиническую картину и данные ЭКГ. Однако следует отметить, что во всех случаях тест применялся примерно в течение часа от начала приступа, а, как известно, Тропонин I при повреждении миокарда высвобождается в кровь только через 4 – 6 часов, поэтому нельзя однозначно судить по поводу слабой информативности данного типа экспресс диагностики в условиях использованиями бригадами скорой помощи.        

 При анализе использованных методов купирования ангинозной боли у пациентов, получивших тромболизис, установлено, что наиболее эффективным препаратом при данном состоянии остается морфина гидрохлорид, который в 90% случаев способствовал полному купированию болевого синдрома, а в 10% -  снижению уровня боли.

Некроз сердечной мышцы вызван, как правило, закупоркой коронарного сосуда тромбом, именно поэтому невозможно представить оказание неотложной помощи при ОКС без препаратов для тромболизиса. Наиболее часто применяемым препаратом для тромболизиса на этапе скорой помощи являлся «Метализе». Так, он применялся в 90% случаев и лишь в 10% случаев применялась «Пуролаза». Предпочтение данному препарату, по мнению сотрудников бригад скорой помощи, отдавалось из-за простоты применения (введение однократное, а «Пуролаза» вводится в два приема, причем необходимо налаживание пролонгированной внутривенной инфузии) и сниженному, по сравнению с «Пуролазой» числу осложнений геморрагического характера. 

Для проведения скрининга групп населения с высоким риском развития ОКС, в ходе исследования было проведено анонимное анкетирование жителей г.Старый Оскол (90 чел., 20-68 лет), отобранных случайным образом.  Анкета, включала вопросы, касающиеся возрастно-половых характеристик, наследственности, наличия избыточной массы тела (определение индекса массы тела) и вредных привычек, характера физической активности и особенностей питания, регулярности лабораторного тестирования уровня глюкозы и липидного профиля в крови. Анкета носила не только диагностический, но и просветительский, профилактический характер, поскольку, с учетом данных литературы, проведено ранжирование факторов риска по баллам. Так неуправляемым факторам был присвоен один балл, рискам, увеличивающим возможность ОКС в два раза – два балла, соответственно в три раза -  три балла.

По результатам анкетирования установлено, что в возрастной группе 20-30 лет, как у мужчин, так и у женщин одинаково часто встречаются лица с низким и умеренным риском развития ОКС (по 50%). В возрасте 31-40 лет большинство (60%) женщин относятся к группе низкого риска по развитию ОКС, в то время как 88% мужчин уже имеют умеренный (76%) и высокий (12%)   риск развития ОКС.

Вызывает тревогу факт появления в возрастной группе мужчин 41-50 лет лиц, имеющих высокую и чрезвычайно высокую опасность развития ОКС (26%), с последующим непрерывным увеличением таковых через достижение уровня в 36% в возрастном диапазоне 51- 60 лет, к уровню 54% у мужчин старше 60 лет.

У лиц женского пола лиц с чрезвычайно высоким риском развития ОКС не было выявлено ни в одной возрастной группе. При этом во всех возрастных группах, начиная с 40 лет, риски распределятся в примерно равном соотношении, так доля респондентов с низким риском в среднем составила 30%, умеренным риском ОКС – в интервале от 40% до 50%, высоким риском - не более 20%.

Немаловажным с точки зрения профилактики является структурный анализ факторов риска раннего развития ОКС.  

Так, среди мужского населения преобладали управляемые факторы риска, такие как вредные привычки (отсутствие постоянных физических нагрузок, злоупотребление жирной пищей, наличие вредных привычек). В структуре факторов риска критически опасных возрастных групп (40-60 лет) у мужчин доминируют -  наличие гипертонической болезни, хронических стрессов и избыточной массы тела.

У лиц женского пола во всех возрастных группах определялось единство факторов риска с преобладанием хронических стрессов, избыточного веса, отсутствия регулярных физических нагрузок и малоподвижного образа жизни.

Примечательно, что в молодом возрасте у лиц обоего пола из факторов риска преобладают управляемые, формирующие в популяции когорту потенциальных пациентов с ОКС, а значит нуждающихся в интенсивном внимании медиков в плане реализации профилактических образовательных программ, ранней доклинической диагностики на этапе «предболезни» и предотвращении фатальных последствий ОКС.  

Таким образом, ОКС остается серьезной медико-социальной проблемой, поскольку имеет высокую частоту регистрации в популяции, развивается у лиц трудоспособного возраста, имеет тенденцию к омоложению и высокой концентрации факторов риска уже с 30-летнего возраста, приводит к ранней инвалидизации и смертности, требует активизации усилий медицинской общественности в плане внедрения профилактических программ.